Study of the use of analgesics by patients with headache at a specialized outpatient clinic (ACEF) / Estudo do uso de analgésicos em pacientes com cefaleia em um ambulatório especializado (ACEF)

Objective : To evaluate the use of analgesics in headache diagnosed in Outpatients Headache Clinic (ACEF), as well as his involvement in the activities of the patients. Method : 145 patients with headache seen at ACEF during the period August/July 2009/2010 underwent a questionnaire and interview with neurologist responsible for the final diagnosis according to ICHD-II. Results : Relationship Women:Men 7:1. 1) Prevalence: Migraine without aura (52.4%), migraine with aura (12.4%), chronic migraine (15.2%) and medication overuse headache (MOH) (20%). 2) Analgesic drugs used: Compounds with Dipyrone (37%), Dipyrone (23%), Paracetamol (16%) compound with Paracetamol (6%), triptans (6%) and non steroidal anti-inflammatory drugs (12%). There was a significant decrease in the duration of pain and less interference in the activities of the headache patients after the use of analgesics. Conclusion : Prevalence of MOH has been increasing in population level and specialized services. New studies emphasizing the MOH are needed to assist in the improvement of their diagnostic and therapeutic approach. .

Objetivo : Avaliar a utilização de analgésicos nas cefaleias diagnosticadas no Ambulatório de Cefaleias (ACEF), bem como a sua intervenção nas atividades dos pacientes. Método : 145 pacientes com cefaleia atendidos no ACEF durante o período entre Agosto/2009 a Julho/2010 foram submetidos a um questionário e à entrevista com médico neurologista responsável pelo diagnóstico final, segundo a ICHD-II. Resultados : Relação Mulheres:Homens de 7:1. 1) Prevalência: Migrânea sem aura (52,4%), migrânea com aura (12,4%), migrânea crônica (15,2%) e CEM (20%). 2) Analgésicos utilizados: Compostos com Dipirona (37%), Dipirona (23%), Paracetamol (16%), compostos com Paracetamol (6%), triptanos (6%) e drogas antiinflamatórias esteroidais (12%). Houve uma diminuição significativa da duração da dor e menor interferência da cefaleia nas atividades dos pacientes após o uso dos analgésicos. Conclusão : Prevalência da cefaleia por uso excessivo de medicamento (CEM) vem aumentando em nível populacional e em serviços especializados. Novos estudos enfatizando a CEM são necessários para auxiliar na melhora da sua abordagem diagnóstica e terapêutica. .

Headache classification and aspects of reproductive life in young women / Classificacao das cefaleias e aspectos da vida reprodutiva em mulheres jovens

Objective: To classify headaches as a function of the menstrual cycle and to contrast aspects relating to the reproductive cycle as a function of headache type. Method: Participants responded to a structured questionnaire consisting of 44 questions. Detailed headache information, enabling the classification of headaches, and questions relating to the menstrual cycle were obtained. Results: The sample consisted of 422 students. Menstrual headaches were experiencedby 31.8%. Migraine without aura (MO) occurred in 13.3%, migraine with aura (MA) in 7.8%, and probable migraine in 6.4%. Women with MA were significantly more likely to have reached menarche at earlier ages than women without headaches (p=0.03). Use of a hormonal contraceptive was related to the function of having MA headaches or not. Conclusion: Most female college students are affected by menstrualheadaches. Although the vast majority experience MO, other headaches also occur. Women with MA are equally likely to receive hormonal contraceptives as others. .

Objetivo: Classificar cefaleias em relação ao ciclo menstrual e contrastar aspectos relacionados ao ciclo reprodutivo de acordo com o tipo de cefaleia. Método: Participantes responderam um questionário estruturado de 44 perguntas. Foi obtida informação detalhada das cefaleias, permitindo sua classificação e perguntas relativas ao ciclo menstrual. Resultados: A amostra foi constituída de 422 estudantes. Cefaleias menstruais foram constatadas em 31,8%. Migrânea sem aura (MO) ocorreu em 13,3% delas, migrânea com aura (MA) em 7,8%, provável migrânea em 6,4%. Mulheres com MA apresentaram probabilidade significativamente maior de ter sua menarca em idades mais precoces do que mulheres sem cefaleia (p=0,03). O uso de contraceptivos apresentou frequência semelhante independentemente da mulher ter ou não migrânea com aura. Conclusão: A maioria das mulheres estudantes universitárias apresenta cefaleia menstrual. Apesar da MO representar a maioria, outras cefaleias também ocorrem. Mulheres com MA podem receber contraceptivos hormonais com probabilidade de desenvolver cefaleia igual às mulheres com outros tipos de cefaleia. .

Do women with migraine have higher prevalence of temporomandibular disorders? / Mulheres com enxaqueca têm maior prevalência de disfunção temporomandibular?

OBJECTIVES: The aim of this study was to assess the prevalence of Temporomandibular Disorders (TMD), using the Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) in women with episodic and chronic migraine (M and CM), as well as in asymptomatic women. METHOD: Sample consisted of 61 women, being 38 with M and 23 with CM, identified from a headache outpatient center; we also investigated 30 women without headaches for at least 3 months (women without headache group - WHG). Assessment of TMD was conducted by a physical therapist who was blind to the headache status. RESULTS: The prevalence of TMD, assessed through the RDC, was 33.3% in the WHG, 86.8% in the M group and 91.3% of the CM group. Differences were significant when comparing M and CM groups with WHG (p<0.001), but not when comparing M and CM (p>0.05) as well as higher risk for TMD [odds ratio (OR)=3.15, 95% confidence interval (CI) 1.73-5.71 and OR=3.97, 95%CI 1.76-8.94]. CONCLUSION: Women with migraine are more likely to have muscular and articular TMD, suggesting that both disorders might be clinically associated, which demonstrate the importance of physical therapy assessment in the multidisciplinary team.

OBJETIVOS: Avaliar a presença de disfunção temporomandibular (DTM) usando o Critério Diagnóstico em pesquisa para disfunção temporomandibular (RDC/TMD) em mulheres com migrânea episódica e migrânea crônica (M e MC), bem como em mulheres sem nenhuma cefaleia. MÉTODO: A amostra foi composta por 61 mulheres, 38 com M e 23 com MC, selecionadas em um centro terciário de saúde; também foram avaliadas 30 mulheres sem nenhuma cefaleia nos últimos três meses (grupo de mulheres sem cefaleia - MSC). A avaliação da DTM foi realizada por um fisioterapeuta que não tinha conhecimento do diagnóstico das pacientes. RESULTADOS: Por meio do RDC/TMD, a frequência de DTM foi de 33.3% no grupo MSC, 86.8% no grupo M e 91.3% no grupo MC. A diferença foi significativa entre os grupos com migrânea e o grupo MSC (p<0.001), porém não houve diferença entre os grupos M e MC (p>0,05), bem como maior fator de risco de DTM [odds ratio (OR)=3,15, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,73-5,71 e OR=3,97, IC95% 1,76-8,94]. CONCLUSÃO: Mulheres com migrânea têm maior frequência de DTM muscular e articular, sugerindo que essas condições estão clinicamente associadas, evidenciando a importância do fisioterapeuta na equipe de avaliação multidisciplinar.

The paradoxical effects of analgesics and the development of chronic migraine / Migrânea crônica e os efeitos paradoxais dos analgésicos

In a subgroup of individuals episodic migraine evolves into a stage where individuals have headaches on more days than not. Among the risk factors for chronification, excessive use of analgesic medications figure prominently and reviewing this topic is the scope of this article. The issue of causality is discussed and evidence suggesting that specific medications, at critical doses, are risk factors for chronic migraine (CM) is reviewed. The concept of critical dose of exposure for different classes is presented and biological plausibility and putative mechanisms are reviewed.

Fração não desprezível de pacientes com migrânea episodica evolve para um estágio em que cefaléias acontecem na maior parte dos dias. Dentre os fatores de risco para esse processo de cronificação, o uso excessivo de analgésicos tem importância particular e é o tema desse artigo. A causalidade da associação é discutida, assim como a especificidade da associação. Evidência sugerindo que doses críticas de exposição podem ser inferidas também é revisada, assim como a plausibilidade da associação e mecanismos da mesma.

Migraine and cardiovascular disease / Migrânea e doenças cardiovasculares

Migraine, especially migraine with aura is an established risk factor for ischemic lesions of the brain. Recent evidence has also linked migraine with and without aura to a broader range of ischemic vascular disorders including angina, myocardial infarction, coronary revascularization, claudication and cardiovascular mortality. The topic is therefore of considerable interest. Accordingly, herein we review the association between migraine and cardiovascular disease. We start by briefly presenting diagnostic criteria for migraine and revising its pathophysiology. We follow by summarizing the evidence on the topic. We then briefly present the results of a recent meta-analysis. We close by highlighting results of a large epidemiological study conducted after the publication of the meta-analysis.

A migrânea, especialmente a migrânea com aura, é fator de risco para lesões cerebrais. Evidência recente sugere que migrânea com e sem aura é associada com outras doenças cardiovasculares isquêmicas, incluindo a angina, o infarto do miocárdio, revascularização coronária, claudicação e morte súbita. Iniciamos discutindo o diagnóstico da migrânea e seus mecanismos fisiopatológicos. Após sumarizar a evidência, discutimos resultados de meta-análise recente. Por fim, ressaltamos resultados de um grande estudo populacional sobre o assunto.

Migrânea na infância e adolescência: avanços que contribuem para a prática clínica / Migraine in childhood and adolescence: advances contributing to clinical practice

A pesquisa das cefaleias na infância vive hoje uma grande evolução de conceitos. O reconhecimento das numerosas peculiaridades observadas na migrânea na infância e adolescência, consequência da interação de processos neuroquímicos e maturacionais subjacentes, pode ajudar-nos a compreender melhor os processos de dor em um sistema nervoso em franco desenvolvimento. Com esse racional, valemo-nos desta revisão para apresentar evidências científicas recentes que refletem esses avanços na compreensão da migrânea e de outras cefaleias na infância e adolescência, sem perder de vista a aplicabilidade desses novos conceitos na prática clínica diária. A partir de dados inéditos do Projeto Atenção Brasil, um amplo estudo epidemiológico sobre cefaleia, saúde mental e hábitos em crianças e adolescentes brasileiros, os autores discutem os principais resultados recentemente publicados por eles na literatura sobre epidemiologia das cefaleias primárias, exposições no período pré-natal e risco de cefaleia crônica diária na infância, agregação familiar das cefaleias primárias e síndromes periódicas da infância. Um resumo sobre tratamento sintomático e profilático da migrânea na infância é apresentado ao final, bem como as implicações desses avanços para a prática clínica diária.

Migraine in the triptan era: progresses achieved, lessons learned and future developments / Migrânea na era dos triptanos: progressos alcançados, lições aprendidas e desenvolvimentos futuros

Triptans, serotonin 5-HT1B/1D receptor agonists, more than revolutionizing the treatment of migraine, stimulated also ground breaking research that provided insights into the anatomy, physiology, and molecular pharmacology of migraine. This knowledge, in turn, is stimulating research on new mechanisms of action for the treatment of migraine. Accordingly, it is opportune to critically review the main advances in migraine science that happened in the triptan era. Herein we first review and conceptualize some of the progresses achieved in migraine science during the triptan era. We then review the class of the triptans - mechanism of action and clinical evidence. We close by briefly discussing the class of CGRP receptor antagonists, which is currently being developed for the acute treatment of migraine.

Os triptanos, agonistas serotoninérgicos 5-HT1B/1D, revolucionaram o tratamento da migrânea promovendo pesquisas que evidenciaram aspectos da anatomia, fisiologia e farmacologia molecular deste tipo prevalente de cefaléia primária. Esse conhecimento, por sua vez vem estimulando ainda mais a descoberta de novos mecanismos de ação para drogas anti-migranosas. Assim, é oportuno rever de forma crítica, os maiores avanços na ciência das cefaléias ocorridos durante a era dos triptanos. Inicialmente reveremos e conceituaremos alguns dos progressos obtidos nesta fase seguido de uma revisão profunda dos mecanismos de ação e evidências clínicas para o uso desta classe de fármacos. Finalmente, discutiremos a nova classe dos antagonistas dos receptores do peptideo geneticamente relacionado à calcitonina (CGRP) atualmente em desenvolvimento.

Cefaléia menstrual: estudo semiológico de 100 casos / Menstrual headache: semiological study in 100 cases

Ao redor de 60 por cento das mulheres com migrânea associam o período menstrual com a desencadear das crises. Para cefaléias näo migranosas, essa relaçäo é menos evidente. O objetivo desse estudo é apresentar a caracterizaçäo clínica da cefaléia menstrual. Cefaléia menstrual foi conceituada, em nosso estudo, como aquela cefaléia compreendida entre dois dias antes do primeiro dia da menstruaçäo e o último dia da mesma. As variáveis avaliadas foram: intensidade, características e localizaçäo da dor e dos sintomas associados. Foi analisada a cefaléia de 100 mulheres (154 períodos menstruais), com idades entre 20 e 45 anos. A maior parte foi classificada como migrânea sem aura; a intensidade era severa no primeiro dia de dor, com reduçäo gradativa nos dias subseqüentes; as cefaléias eram predominantemente de qualidade latejante, referidas como unilaterais em algum momento do ciclo menstrual; a duraçäo foi maior que a tradicionalmente referida na literatura. A maior parte se iniciou dois dias antes do início do ciclo menstrual. Náuseas e/ou vômitos foram os sintomas associados mais freqüentes. Foram diagnosticados 9 casos de cefaléia do tipo tensional, 2 casos de cefaléia cervicogênica e 1 caso de cefaléia em pontadas

The triptan formulations: a critical evaluation

The migraine-specific triptans have revolutionized the treatment of migraine and are usually the drugs of choice to treat a migraine attack in progress. Different triptans are available in different strengths and formulations including oral tablets, orally disintegrating tablets, nasal sprays and subcutaneous injections. In Europe, sumatriptan is also available as a suppository. Specific differences among the triptans exist as evidenced by different pharmacological profiles includingT«, Tmax, Cmax, AUC, metabolism, drug-drug interaction profiles, amongst other parameters. How or whether these differences translate to clinical efficacy and tolerability differences is not well differentiated. Clinical distinctions among these agents are subtle and proper choice of triptan requires attention to the specific characteristics of each individual patient, knowledge of patient preference, accurate history of the efficacy of previous acute care medications as well as individual features of the drug being considered. Delivery systems may play an important role in the onset of action of triptans. The selection of an acute antimigraine drug for a patient depends upon the stratification of the patient's migraine attack by peak intensity, time to peak intensity, level of associated symptoms such as nausea and vomiting, time to associated symptoms, comorbid diseases, and concomitant treatments that might cause drug-drug interactions. The clinician has in his armamentarium an ever-expanding variety of medications, available in multiple formulations and dosages, with good safety and tolerability profiles. Continued clinical use will yield familiarity with the various triptans, and it should become possible for the interested physician to match individual patient needs with the specific characteristics of a triptan to optimize therapeutic benefit

New migraine preventive options: an update with pathophysiological considerations

BACKGROUND: The pharmacological treatment of migraine may be acute or preventive. Frequent, severe and long-lasting migraine attacks require prophylaxis. Multiple threads of research over the last 15 years have led to the concept that migraine is generated from a hyperexcitable brain. A variety of causes for hyperexcitability of the brain in migraine have been suggested. These causes include low cerebral magnesium levels, mitochondrial abnormalities, dysfunctions related to increased nitric oxide or the existence of a P/Q type calcium channelopathy. The better knowledge about migraine pathophisiology led us to discuss new treatment options. OBJECTIVES: The aim of the present study is to present an evidence-based review of some new drugs or some agents that even though available for a long time, are not frequently used. METHODS/RESULTS: We present a review of anticonvulsants with various mechanisms of action such as lamotrigine, gabapentin, topiramate, tiagabine, levetiracetam and zonisamide. We also review natural products, like riboflavin and magnesium, botulinum toxin A, a specific CGRP antagonist and the anti-asthma medication montelukast, with pathophysiological discussion. CONCLUSIONS: We aimed to present an update of newer or less frequently used preventive migraine therapies, drugs that might reduce the burden and the costs of a disease that should be considered as a public health problem all around the world

Hemicrania continua: a report of ten new cases

Hemicrania continua (HC) is an uncommon primary headache first described as a syndrome in 1984. Being quite unusual, its clinical characterization still demands better description. The aim of this study is to present the main clinical characteristics of 10 patients with the diagnosis of HC seen in a tertiary center, critically discussing their main features. All subjects had strictly unilateral headache without side shift and absolute response to indomethacin. Seven patients (70 percent) presented autonomic features during pain exacerbations. Four (40 percent) had migrainous symptoms during the exacerbations and one presented partial relief with dihydroergotamine. One patient had pain excruciatingly severe during the exacerbations. Although the cardinal features of HC - continuous, unilateral, indomethacin responsive, remain strongly reliable, a refinement on the clinical characterization is needful and desired

Cefaléia relacionada à hemodiálise: análise dos possíveis fatores desencadeantes e do tratamento empregado / Headache and hemodialysis: evaluation of the possible triggering factors and of the treatment

Um número crescente de pacientes vêm sendo submetidos a procedimentos dialíticos em todo o mundo. Cerca de 70 por cento deles apresentam cefaléia. A despeito disso, a cefaléia näo é sintoma bem estudado nesse grupo de pacientes. Os objetivos desse estudo säo: avaliar possíveis fatores desencadeantes da cefaléia relacionada à hemodiálise e avaliar o tratamento analgésico utilizado nessa situaçäo. Foram estudados prospectivamente 50 pacientes com insuficiência renal crônica seguidos em três serviços de hemodiálise da cidade de Ribeiräo Preto, Estado de Säo Paulo, Brasil, entre janeiro de 1998 e dezembro de 1999. Todos apresentavam cefaléia estritamente relacionada às sessöes de hemodiálise. Cefaléia ocorreu principalmente na segunda metade das sessöes de hemodiálise (86 por cento). Hipertensäo arterial (38 por cento), hipotensäo arterial (12 por cento) e alteraçöes no peso corporal durante as sessöes de hemodiálise (6 por cento) foram os fatores desencadeantes mais frequentemente identificados. Em 28 por cento dos casos näo se identificou qualquer fator. Dipirona foi o analgésico mais utilisado (56 por cento). A despeito de ser täo comum é surpreendentemente escassa a literatura disponível a respeito da associaçäo entre cefaléias e insuficiência renal crônica. Esses pacientes, além de suportarem o fardo de conviver com um procedimento doloroso e monótono, porém necessário para mantê-los vivos, têm ainda que conviver com o impacto adicional das cefaléias na maioria das sessöes. A identificaçäo dos possíveis fatores desencadeantes e do tratamento disponível pode contribuir para o nosso conhecimento sobre essa associaçäo, com consequente reduçäo do impacto das cefaléias em portadores de insuficiência renal crônica

Eficácia de trêsádrogas sobre a aura migranosa: um estudo randomizado placebo controlado / Efficacy of three drugs in the treatment of migrainous aura: a randomized placebo-controlled study

A despeito da enorme quantidade de pesquisas referentes àáclassificação, epidemiologia, diagnóstico, fisiopatologia e tratamento da migrânea, a aura migranosa permanece bem menos estudada. O objetivo do presente estudo é,áportanto, verificar a evolução da aura em pacientes submetidos a placebo e a trêsádiferentes drogas disponíveis em unidades públicas de saúde brasileiras. Foram estudados 86 pacientes em vigência de crise de migrânea com aura, apresentando aura no momento da randomização. Após a randomização os pacientes recebiam uma das seguintes substâncias, por via endovenosa: placebo, dipirona, clorpromazina, sulfato de magnésio. O sulfato de magnésio foi superior ao placebo (p < 0,05) 30 e 60 minutos após a administração. Dipirona e clorpromazina reduziram o número de pacientes com aura, em relação ao placebo, 60 minutos após a administração. Os achados acima possibilitam especulações sobre a fisiopatologia da migrânea e apresentam opções terapêuticas para o tratamento da aura

Diclofenaco intramuscular no tratamento agudo da migrânea: um estudo duplo cego placebo controlado / Intramuscular diclofenac in the acute treatment of migraine: a double-blind placebo controlled study

O objetivo do presente estudo éáavaliar, com mascaramento duplo, o efeito do diclofenaco sobre a dor e sintomas associados em pacientes com crise de migrânea. Sessenta pacientes com migrânea com aura e sessenta pacientes com migrânea sem aura foram randomizados para receber diclofenaco intramuscular, na dose de 75 mg, associado com injeção intravenosa de solução salina, 10 ml, ou para receber solução salina isoladamente. Trêsáparâmetros de avaliação analgésica e uma escala analógica para avaliar os sintomas associados foram usados. Aferimos ainda os percentuais de recorrência e de utilização de medicação de resgate. Pacientes que receberam diclofenaco apresentaram redução na intensidade da dor estatisticamente significativa, 60 minutos após administração, em dois dos trêsáparâ­meros utilizados (migrânea sem aura) e nos trêsáparâmetros utilizados (migrânea com aura). Nãoáobservamos diferença comparado com o placebo, na intensidade dos sintomas associados. Houve redução da recorrência e da utilização de medicação de resgate. A despeito de ser uma opção no tratamento das migrâneas em unidades de emergência, o diclofenaco apresenta início de ação lento e nenhum efeito nos sintomas associados

Prevalence and costs of headaches for the public health system in a town in the interior of the state of Säo Paulo

Despite the high prevalence, impact and economic importance of headaches, studies on this subject are rare in Brazil. The aim of the present study was to estimate the prevalence of headaches in the public health system of a town in the interior of the State of Sõo Paulo, as well as to estimate the costs resulting from its management. Data refer to the year of 1998 and were obtained according to the following steps: 1) territorial and demographic characterization of the municipality; 2) characterization of the financial indices and social well-being; 3) budget characteristics of the municipality; 4) evaluation of the structuring of the medical service; 5) determination of the prevalence of headaches at different patient care levels; and 6) calculation of the costs of headaches. Headaches represented 7.9 percent of all visits at basic health units, 9.7 percent in the emergency room and 1.1 percent of hospital admissions. The total costs were R$ 85,131.31 (US$ 70,942.76) corresponding to R$ 7.59 (US$ 6,32) per inhabitant/year. The present study shows the need for epidemiological and economic impact studies, which would provide the basis for the rational use of health funds

Hidrocefalia de pressäo normal: avaliaçäo de cinco anos de experiência e revisäo de literatura / Normal-pressure hydrocephalus: evaluation of five-year experience and literature review

Hidrocefalia com pressäo normal (HPN) é uma síndrome caracterizada por apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, sendo uma das causas tratáveis de demência. O presente estudo avaliou os dados clínicos, laboratoriais e o tratamento dos pacientes com HPN, atendidos no período de 1992 a 1997, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto. A hipótese diagnóstica de HPN foi feita em 56 casos, tendo sido confirmada em 30. Distúrbios motores foram verificados em 100 por cento dos casos, alteraçöes cognitivas em 83,3 por cento e distúrbios esfincterianos em 63,3 por cento. A tríade ocorreu em 53,3 por cento do casos. A tomografia computadorizada mostrou hidrocefalia em 96,7 por cento dos pacientes, sendo que, em 40 por cento, havia evidência ainda de isquemia cerebral. Os pacientes foram submetidos a dois tipos de tratamento: punçöes liquóricas de repetiçäo e instalaçäo de derivaçäo liquórica. No primeiro caso, observou-se melhora em 53,3 por cento. Já, no caso da instalaçäo de derivaçäo liquórica, observou-se melhora em 63,1 por cento. Conclui-se que HPN é uma síndrome que näo pode ser considerada incomum, devendo, sempre, ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e distúrbios de marcha do idoso, por tratar-se de patologia potencialmente tratável.

Custos hospitalares das cefaléias agudas em uma unidade de emergência pública brasileira / Hospitalar costs of acute headaches in a Brazilian public emergency room unit

Cefaléia é uma das queixas mais freqüentes na prática médica e causa bastante comum de atendimento em unidades de emergência, implicando custos consideravelmente altos. Foram estudados retrospectivamente os casos de cefaléia atendidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clinicas de Ribeirao Preto (UE) no ano de 1996. Neste ano, 1254 pacientes procuraram a UE com queixa de cefaléia aguda, sendo que 64 necessitaram de internaçao. O custo estimado com o atendimento, investigaçao e tratamento clínico das cefaléias agudas foi da ordem de R$ 138,573.31 (US$ 76,985.17). Os gastos apenas com exames laboratoriais foram R$ 23,801.54 (US$ 13,223.07). Os custos cirúrgicos foram R$ 5,817.90 (US$ 3,232.17). Os custos totais foram RS$ 144,391.21 (US$ 80,217.34), o que equivale a R$ 115,14 (US$ 63.97) por paciente. Tais cálculos estimulam discussao adicional acerca de custos e eficácia do modelo de saúde vigente, em que os recursos financeiros sao precários e as necessidades da populaçao dependente do estado sao proporcionalmente maiores